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Turmwerkstatt

Kultur im Dorf e.V. Amönau

Turmwerkstatt-Kultur im Dorf

Leiter Abteilung Dokumnetation

Kurt Muth, Unterer Ellenberg 2, 35083 Wetter-Amönau, Tel.: 06423-6923

 

 

Antrag auf Mitgliedschaft

 

 

Name:                                     ....................................................................

Vorname:                                .....................................................................

Geburtsdatum:                        .....................................................................

Geburtsort:                              .....................................................................

Straße:                                     .....................................................................

Wohnort:                                .....................................................................

Beruf:                                      .....................................................................

Telefon privat:                        .....................................................................

Telefon dienstlich:                   .....................................................................

Fax:                                         .....................................................................

Mobil Telefon:                        .....................................................................

Email                                      .....................................................................

Eintrittsdatum:                         ........................

 

 

 

Einzugsermächtigung

 

Ich ermächtige den Verein „Turmwerkstatt – Kultur im Dorf“ e.V.

 

 

Meinen/unseren Jahresmitgliedsbeitrag in Höhe von derzeit :

24,- Einzel / 36,- Familie.

 

von meinem Konto bei der ........................................................................

 

IBAN .....................................  BIC: ...............................

 

per Lastschriftverfahren einzuziehen.                                                                                                                                         ..........................................

                                                                                               Unterschrift